ОМС повышает бдительность

Новые правила страхования наделяют страховые организации широкими возможностями контролировать ход лечения больных и отправлять их на профилактические обследования

В России вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования: приказ Минздрава от 28.02.2019 года № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». У страховых компаний становится гораздо больше полномочий, а у пациентов – больше прав и обязанностей. 

Начать стоит с того, что именно страховые компании будут обязаны проводить так называемое «информационное сопровождение застрахованных» на всех этапах оказания медицинской помощи. Что подразумевает под собой информационное сопровождение? Хотите вы того или нет, но страховщики будут рассказывать обо всем, что касается деятельности системы ОМС: о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС, праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача. 

Именно страховые компании должны будут рассказать пациенту о порядке получения полиса и его фактической силе. Если сейчас многие воспринимают полис ОМС как формальность, которую просто нужно показать врачу, то теперь каждый будет знать о виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. То есть поймет, на что пациент реально сможет претендовать в рамках базовой и территориальной программ. 

Кстати, новые правила упростили порядок заявления о выборе (замене) страховой компании. Любой человек сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление легко подать через сайт госуслуг. Достаточно заполнить там форму, как через 30-45 дней будет готов новый полис ОМС. 

Право выбирать больницу

С нововведениями страховые компании должны будут жестко контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи. 

–  Раньше мы получали документы от медицинских учреждений по факту оказания гражданам медицинской помощи, – прокомментировал корреспонденту «ПС» нововведения и.о. директора АО «МАКС-М» г. Самары Михаил Засыпкин, – новые правила установили пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения. Плюс сам больной сможет выбирать медицинское учреждение вне зависимости от места прописки. Пациент сможет отправиться на лечение туда, где считает нужным. 

На практике это будет выглядеть так. Начиная с 9 утра в распоряжении терапевта в специальной программе активируется окно, где наглядно видны свободные места во всех лечебных учреждениях города. Терапевт предлагает их пациенту, который должен пройти лечение в условиях стационара медицинского учреждения. И уже пациент самостоятельно выбирает ту больницу, которая ему нравится. При этом информация о количестве свободных мест, учреждениях, готовых их предоставить, будет обновляться каждое утро. 

Едва пациент доберется до места, расположится и оформится на койко-место, страховая компания получит сигнал и сможет наблюдать за каждым шагом лечения, контролируя его дистанционно. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины, и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

Проявят настойчивость 

А еще в обязанности страховых компаний вменили приглашение на диспансеризацию, то есть профилактические осмотры. Страховщики будут обязаны приглашать людей и напоминать им воспользоваться правом проследить за своим здоровьем. 

И.о. директора АО «МАКС-М» г. Самары Михаил Засыпкин считает это формальностью: 

– На деле мы давно рассылаем приглашения-напоминания о необходимости диспансеризации. Только за прошлый год мы разослали 1 миллион напоминаний по всей Самарской области. После нашего приглашения на профилактику пришли 500000 жителей региона в разных городах губернии. 

Другой вопрос, что медицинские организации теперь будут также обязаны предоставлять всю информацию о пациентах. Делается это для того, чтобы представители ОМС-компаний знали, кого стоит приглашать на осмотры с особой настойчивостью. Это касается людей с хроническими заболеваниями: гипертоников, больных сахарным диабетом, всех, у кого больное сердце или сосуды. Эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко считает, что такие меры дадут больным доступ к технологичным методам лечения. Например, больные раком смогут быстрее пройти курс лечения дорогостоящей таргетной терапии. 

Вот почему страховщики будут настойчиво выяснять, почему человек не прошел осмотр своевременно, и приглашать на прием еще раз. Частота информирования, как того требуют новые правила, должна увеличиться. Способ разрешено использовать разный: через СМС, по телефону или традиционным методом – письмом по почте. Если же пациент все равно не явился на профилактический осмотр, страховой представитель может информировать бессчетное количество раз. 

Онкология под особым прицелом

Поскольку внимание к профилактике рака стало приоритетным направлением для нашего государства, особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями. В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными злокачественными опухолями. 

Создается общая база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения больных раком на всех этапах диагностики и лечения. Предполагается, что это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов и жестко контролировать ход лечения. 

Только цифры 

– 1000000 обращений с призывом пройти диспансеризацию отправляют жителям региона сотрудники АО «МАКС-М». 

– 500000 человек проходит реальную диагностику, пользуясь своими правами на бесплатное обследование. 

– 14 дней и не больше должно пройти с момента начала обследования до постановки диагноза «онкология». 

Справка

Поставить диагноз «онкология» врачи должны максимум через 2 недели после начала обследования любого пациента. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов получает человек на победу над страшным недугом.

Юлия Дроглева 

Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.